ორსულთა გესტოზი
გესტოზი ეს არის საშვილოსნო-პლაცენტარული სისხლის მიმოქცევის სისხლძარღვების გაუკუღმართებული რეაქცია ვაზოაქტიური ნივთიერებების მოქმედებაზე.
მეანობაში არ არსებობს უფრო რთული პრობლემა, ვიდრე გესტოზები. გესტოზების სიხშირემ ბოლო 5 წლის განმავლობაში იმატა 3-4%-ით.. აქედან გამომდინარე კვლავ მაღალია არაკეთილსაიმედო გამოსავალის სიხშირე, როგორც დედის, ასევე ნაყოფისთვის.
გესტოზის კლასიფიკაცია:
1) ქრონიკული ჰიპერტენზია – ორსულობისთვის არასპეციფიური
- პირველადი (ესენციური) – ჰიპერტონული დაავადება
- მეორადი (სიმპტომური)
- თირკმლისმიერი ჰიპერტენზია
- ენდოკრინული ჰიპერტენზია
- თირკმელზედა ჯირკვლის დაავადებით განპირობებული ჰიპერტენზია
- გულ-სისხლძარღვთა ჰიპერტენზია
- სამკურნალწამლო საშუალებებით გამოწვეული ჰიპერტენზია
- ნეიროგენული ჰიპერტენზია
2) გარდამავალი ანუ ტრანზიტორული ჰიპერტენზია
3) ორსულთა სპეციფიური ჰიპერტენზია
- პრეეკლამფსია/ეკლამფსია
- პრეეკლამფსია განვითარებული ქრონიკული ჰიპერტენზიის ფონზე
ქრონიკული ჰიპერტენზია: არტერიული წნევა 140/90 – 160/110 მმ. ვრც. სვ.
ტრანზიტორული ჰიპერტენზია: არტერიული წნევა 150/100 მმ. ვრც. სვ. არტერიული წნევის მომატებას ადგილი აქვს ორსულობის III ტრიმესტრში.
პრეეკლამფსია/ეკლამფსია: ჰიპერტენზია პროტეინურიით ან მის გარეშე. არტერიული წნევა აღემატება 140/90 მმ. ვრც. სვ.
განასხვავებენ მსუბუქ და მძიმე ფორმებს პრეეკლამფსიას.
მძიმე პრეეკლამფსიას ახასიათებს:
სისტოლური არტერიული წნევა 160 მმ. ვრც. სვ. ან დიასტოლური 110 მმ. ვრც. სვ. და მეტი, რომელიც რეგისტრირებული ორჯერადად 6 სთ-იან ინტერვალში
- პროტეინურია 3 გ/ლ 24 სთ-ში და მეტი
- ოლიგურია 400 მლ. 24 სთ-ში
- ძლიერი თავის ტკივილი და მხედველობის დაბინდვა
- ფილტვის შეშუპების ნიშნები და ციანოზი
ამ ფონზე კრუნჩხვების ჩამოყალიბების შემთხვევაში საუბრობენ ეკლამფსიაზე.
გესტოზის რისკ-ფაქტორებია:
- ექსტრაგენიტალური პათოლოგია (ენდოკრინული, თირკმლის, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებები და სხვა)
- გენეტიკური ფონი
- სოციალური ფაქტორი
- გინეკოლოგიური პათოლოგია (მენსტრუალური ციკლის დარღვევები, საშვილოსნოს მიომა და სხვა)
- მრავალნაყოფიანი ორსულობა, მრავალწყლიანობა, დიდი ნაყოფი, ანემია, ჩვეული აბორტი, რეზუს-შეუთავსებლობა, ადრეული ტოქსიკოზი
- ქალის ასაკი (19 წლამდე და 35 წელზე მეტი)
დიაგნოსტიკა. დიაგნოსტიკისათვის მოწოდებულია ცანგემეისტერის ტრიადა:
- მყარი ჰიპერტენზია (140/90 მმ. ვრც. სვ-ზე მეტი)
- პროტეინურია (1 გ/ლ 24 სთ-ში და მეტი)
- შეშუპება
მკურნალობა. ჰიპოტენზიური თერაპია რჩება გესტოზების ინტენსიური მკურნალობის ერთ-ერთ ძირითად კომპონენტად.
- მსუბუქი პრეეკლამფსიის მკურნალობა:
- მძიმე პრეეკლამფსია
- სედაციური თერაპია
- ანტიოქსიდანტური თერაპია
- სისხლის კოაგულაციური და რეოლოგიური თვისებების ნორმალიზება
- სისხლძარღვოვანი გამავლობის ნორმალიზება
- წყალ-მარილოვანი ცვლის რეგულირება
- პლაცენტარული უკმარისობის პროფილაქტიკა და მკურნალობა
ჰიპოტენზიური თერაპია
- ჰიპოტენზიური მკურნალობა – ინიშნება ცენტრალური ალფა-2 ადრენომიმეტიკები (ალფა-მეთილდოფა და დოპეგიტი)
წოლითი რეჟიმი
ჰიპოტენზიური მკურნალობა: ცენტრალური ალფა-2 ადრენომიმეტიკები (ალფა-მეთილდოფა და დოპეგიტი), ჩარხების ბლოკატორები, ვაზოდილატატორები (ჰიდრალაზინი)
მაგნეზიალური თერაპია – უპირატესობა ენიჭება ინტრავენურ შეყვანას
- ინფუზიური თერაპია
- დეზაგრეგანტული თერაპია
- სისხლის კოაგულაციური და რეოლოგიური თვისებების ნორმალიზებისთვის - ტრენტალი, კურანტილი,
სისხლძარღვოვანი გამავლობის ნორმალიზებისთვის - რუტინი, ასკორბინის მჟავა, კალციუმის გლუკონატი, ანტიჰისტამინური პრეპარატები,
ანტიოქსიდანტური თერაპია - ტოკოფეროლი, ესენციალე
ორსულობის დრომდე მიუტანლობა და ნაადრევი მშობიარობა
წარმოადგენს ყველა დროის მუდმივ პრობლემას, ვინაიდან ამ პრობლემასთან არის დაკავშირებული პერინატალური პათოლოგიის სიხშირე. ნეონატალური სიკვდილიანობის 60-70% მოდის ნაადრევად დაბადებულ ბავშვებზე.
ნაადრევი მშობიარობის რისკი იზრდება არახელსაყრელი ეკონომიური და სოციალური პირობების დროს.
ნაადრევი მშობიარობის აღძვრას საფუძვლად უდევს სამი ძირითადი ფაქტორი:
- ფსიქოემოციური სტრესი
- ინფექცია
- ჰემორაგია
ორსულობის დრომდე მიუტანლობის მკურნალობაში ძალზედ დიდი მნიშვნელობა აქვს მოსალოდნელი ნაადრევი მშობიარობის ადრეულ პროგნოზირებას.
ბოლო წლებში ნაადრევი მშობიარობისთვის მოწოდებულია კლინიკური ტესტი, რომელიც განსაზღვრავს ფეტალური ფიბრონექტინის არსებობას ორსულობის ცერვიკო-ვაგინალურ სეკრეტში.
fFN ექსტრაცელულარული მატრიქსის მთავარი მთავარი გლიკოპროტეინია. მშობიარობის დაწყება დაკავშირებულია ქორიონის აშრევებასთან, რასაც მოყვება ექსტრაცელულარული მატრიქსის რღვევა და fFN შესაბამისად ხვდება ცერვიკალურ არხში.
cAMP მოსალოდნელი ნაადრევი მშობიარობის ბიოლოგიური მარკერია. ნაადრევი მშობიარობის დროს მიოციტში cAMP –ს რაოდენობა იკლებს.
fFN-ის და cAMP-ს განსაზღვრას პროგნოზული ღირებულება აქვს მოსალოდნელი ნაადრევი მშობიარობის განვითარებაში.
გამოკვლევის ოპტიმალური ვადა არის 16-21 კვირა.
მოსალოდნელი ნაადრევი მშობიარობის მკურნალობის საკითხს კომპლექსურად უნდა მივუდგეთ, მკურნალობის დაწყებამდე ზუსტად უნდა იყოს განსაზღვრული მიზანი და სამოქმედო ტაქტიკა.
ქრონიკული ჰიპერტენზიის მკურნალობა ორსულობის დროს
წნევის მომატებას განაპირობებს გულის წუთმოცულობისა და/ან პერიფერიული წინააღმდეგობის გაზრდა, რასაც განაპირობებს რთული ინტეგრალური მექანიზმი, რომლის ძირითადი კომპონენტებია:
- არტერიული ბარორეცეპტორები
- რენინ-ანგიოტენზინ ალდოსტერონის სისტემა
- სითხის მოცულობა ორგანიზმში.
ჰემოდინამიკური მაჩვენებლების მიხედვით გამოყოფენ ჰიპერტენზიის სამ ტიპს:
- ჰიპერკინეზურ ტიპს
- ჰიპოკინეზურ ტიპს
- ეუკინეზურ ტიპს
ჰიპერკინეზური ტიპის ჰიპერტენზია ვითარდება უპირატესად ახალგაზრდებში. სისტოლური წნევა მატულობს მკვეთრად 80-100მმ-ით, დიასტოლური 30-50 მმ-ით, პულსური წნევა მაღალია, ტონები გაძლიერებული და გახშირებულია.
ჰიპოკინეზური ტიპის ჰიპერტენზია შედარებით ნელა ვითარდება. განსაკუთრებით დიასტოლური წნევა მატულობს 140-160 მმ-მდე. პულსური წნევა მცირეა, პულსი ნორმალური ან შენელებულია, გულის ტონები მოყრუებულია, კიდურები ცივია.
ეუკინეზიური ტიპის ჰიპერტენზიის დროს მკვეთრად იმატებს, როგორც სისტოლური ასევე დიასტოლური წნევა. გულის ცემის სიხშირე ნორმის ფარგლებშია, კიდურები ძალიან ცივი არ არის.
ჰიპერტენზიის ტიპის დადგენის სარწმუნო მეთოდია ექოკარდიოსკოპიული გამოკვლევა.
მკურნალობა. ორსულობის დროს ჰიპოტენზიური პრეპარატებიდან ძირითადად ვიყენებთ:
- b ბლოკერებს (ანაპრილინი, ატენოლოლი)
- 2. კალციუმის არხების ბლოკერებს (ნიფედიპინი, კორინფარი)
- ცენტრალური მოქმედების ადრენერგული ინჰიბიტორები
- ცენტრალური ალფა-2 აგონისტები (კლოფელინი, დოპეგიდი)
ჰიპერკინეტიკური ტიპის ჰიპერტენზიის მკურნალობა. გამოიყენება b ბლოკერებს, კერძოდ ანაპრილინი.
ჰიპოკინეტიკური ჰიპერტენზიის მკურნალობა.
- არჩევითად გამოიყენება კლოფელინი ნიფედიპინთან კომბინაციაში.
- შარდმდენი პრეპარატების გამოყენების და ინფუზური თერაპიის საკითხი
- უნდა გადაწყდეს ქრონიკული ჰიპერტენზიის და ორსულობით გამოწვეული ჰიპერტენზიის შემდეგ.
- ეუკინეტიკური ჰიპერტენზიის მკურნალობა.
გამოიყენება დოპეგიდის და ნიფედიპინის კომბინაცია.
მართვითი ჰიპოტონიის მკურნალობა.
გამოიყენება:
- განგლიობლიკატორები
- ნანპრუსი (ნატრიუმის ნიტროპრუსიდი)
- ნიტროგლიცერინი
- მაგნეზიალური თერაპია
- ადენოზინტრიფოსფატი (ადენოზინი, ატფ)
მუცლადყოფნის ზრდა-განვითარების შეფერხება
დროული ახალშობილები მუცლადყოფნის ზრდა-განვითარების შეფერხებით იწოდება თუ გესტაცია 37 კვირა და მეტია, ხოლო ახალშობილი გესტაციურ ასაკთან შედარებით მცირე მასისაა.
დღენაკლულად იწოდება ახალშობილი თუ გესტაცია 37 კვირაზე ნაკლებია.
მუცლადყოფნის ზრდა-განვითარების შეფერხების ორ ვარიანტს გამოყოფენ:
- სიმეტრიული ვარიანტი, როდესაც თ. გ. = L = მ შემცირებული პროპორციულად გესტაციური ასაკით შესაბამის ნორმალურ მაჩვენებელთან შედარებით ≈10%. განპირობებულია ნაყოფის ზრდის პოტენციური შესაძლებლობების შემცირებით ორსულობის ადრეულ ეტაპებზე, გენეტიკური ფაქტორებით, საშვილოსნოსშიდა ინფიცირებით.
- ასიმეტრიული მუცლადყოფნის ზრდა-განვითარების შეფერხება დიაგნოსტირდება როდესაც სხეულის მასა არაპროპორციულად არის შემცირებული თ. გ. და სხეულის სიგრძის მიმართ. თ. გ. = L > მ. ასიმეტრიული ვარიანტი ყალიბდება ორსულობის ბოლოს პლაცენტალური სისხლის მიმოქცევის მოშლის, დედის არასრულფასოვანი კვებისა და ეგზოგენური ფაქტორების ზემოქმედების შედეგად.
მუცლადყოფნის ზრდა-განვითარების შეფერხების დიაგნოსტირების, პოსტნატალური გესტაციური ასაკის შეფასებისათვის დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ნაყოფის და ახალშობილის მორფოლოგიური და ნევროლოგიური სიმწიფის შეფასებას.
- გესტაციურ ასაკს საზღვრავენ უკანასკნელი მენსტრუაციის პირველი დღიდან, ნაყოფის პირველი მოძრაობიდან, საშვილოსნოს ზომებით, ულტრაბგერითი სკანირების საშუალებით.
- ნაყოფის შეფასება იწყება კლინიკური დიაგნოსტირებით:
- კლინიკური დიაგნოსტიკა – ანამნეზური მონაცემები
- საშვილოსნოს ფუძის სიმაღლის განმეორებითი გაზომვები, ნაყოფის ზომების მანუალური გაზომვა
- დედის მიერ ნაყოფის მოძრაობის აქტივობის განსაზღვრა.
ულტრაბგერითი გამოკვლევა.
ინფორმატიულია შემდეგი პარამეტრები:
- ბიპარიეტული დიამეტრი – თუ განმეორებითი გამოკვლევის დროს ბიპარიეტული დიამეტრი ოპტიმალურ მაჩვენებელზე ნაკლებია, გესტალური ასაკის მიმართ, ალბათობა სხეულის დაბალი მასის მქონე ახალშობილების დაბადების შეადგენს 50-80%-ს.
- მუცლის გარშემოწერილობა – მისი შემცირება ადრეული სიმპტომია მუცლადყოფნის ზრდა-განვითარების შეფერხების ასიმეტრიული ვარიანტის.
- თავისა და მუცლის გარშემოწერილობის შეფარდება – თ. გ. ორსულობის II ტრიმესტრში სჭარბობს მუცლის გარშემოწერილობას. ორსულობის 32-36 კვირას შეფარდება შეადგენს 1:1. თუ აღნიშნული შეფარდება >1, მაშინ ადგილი აქვს ასიმეტრიულ მუცლადყოფნის ზრდა-განვითარების შეფერხებას.
- ბარძაყის ძვლის სიგრძე პირდაპირ კორელაციაშია სხეულის სიგრძესთან
- პლაცენტის მორფოლოგიური შესწავლა და ამნიონური სითხის გამოკვლევა.
ახალშობილის ნევროლოგიური და ფიზიკური სიმწიფის შეფასება ხდება ბალარდის სქემის მიხედვით ღრმა დღენაკლულობის ჩათვლით.
გესტაციური ასაკის შესაფასებლად ჯამდება ნევროლოგიური და ფიზიკური სიმწიფის ქულები.
ნევროლოგიური სიმწიფის შეფასება:
- ახალშობილის პოზა – დაკვირვება ხორციელდება ახალშობილის მოსვენების მდგომარეობაში, ზურგზე წოლის დროს.
- ,,კვადრატული ფანჯარა” (მაჯა) – ექიმი ცერა და საჩვენებელი თითებით ხრის ბავშვის მაჯას წინამხრის მიმართულებით და ზომავს კუთხეს, რომელიც იქმნება წინამხრის შიგნითა ზედაპირსა და ცერა თითის შემაღლებას შორის.
- ხელების საპასუხო რეაქცია – ახალშობილს აწვენენ ზურგზე, ექიმი ხრის ზედა კიდურს იდაყვის სახსარში და ამ მდგომარეობაში აფიქსირებს 5 წმ-ით, ხელის გაშვების შემდეგ აკვირდება კუთხეს წინამხრისა და მხარის შიგნითა ზედაპირებს შორის.
- მუხლქვეშა კუთხე – ახალშობილის მენჯი ეყრდნობა მაგიდას. ექიმი მარცხენა ხელის საჩვენებელი თითით აწვება ბარძაყის ძვალს და ხრის ქვედა კიდურს ,,მუხლ-მკერდის” მდგომარეობაში, ცერით საყრდენს უქმნის მუხლს მარჯვენა ხელის საჩვენებელი თითის ნაზი ზეწოლით კოჭზე აშლევინებს ფეხს, იზომება მუხლქვეშა კუთხე.
- ,,შარფის” სიმპტომი – ექიმი ცდილობს ახალშობილის ხელი მაქსიმალურად მიიტანოს კისრის საპირისპირო მხარეს.
1 ქულა – იდაყვი სცილდება საპირისპირო მხარის აქსილარულ ხაზს.
0 ქულა – იდაყვი წვდება საპირისპირო მხარის აქსილარულ ხაზს
1 ქულა – იდაყვი თავსდება საპირისპირო მხარეს სხეულის შუა ხაზსა და აქსილარულ ხაზს შორის
2 ქულა – იდაყვი თავსდება სხეულის შუა ხაზზე
3 ქულა – იდაყვი არ წვდება სხეულის შუა ხაზს
4 ქულა – იდაყვი არ წვდება იმავე მხარეს მამილარულ ხაზს
ქუსლის ყურთან მიტანა – ექიმი ცდილობს ბავშვის ფეხი თავთან რაც შეიძლება ახლოს მიიტანოს.
ფიზიკური სიმწიფის ნიშნების შეფასება.
- კანი – ყურადღებით უნდა დავაკვირდეთ კანს. ღრმა დღენაკლულობის შემთხვევაში კანი გამჭვირვალე და მწებავია.
- Lანუგო – ღინღლის შეფასება ხდება ახალშობილის ბეჭებზე, ბეჭის ძვლების ზემოთ და მათ შორის.
- ფეხის გულის ზედაპირი – საჭიროა გაიზომოს ახალშობილის ტერფი ქუსლსა და ცერა თითის წვერს შორის. თუ ფეხის გულზე არის ხაზები დაკვირვებით უნდა შებასდეს.
- სარძევე ჯირკვალი – უნდა მოხდეს თითოეული სარძევე ჯირკვლის პალპაცია და შეფასდეს შესაბამისად. სარძევე ჯირკვალი არ ისინჯება 33 კვირის ასაკამდე.
- თვალი/ყური – მოცემული ნიშნით ფასდება ღრმა დღენაკლული ახალშობილებიც.
ახალშობილის გესტალური ასაკის შესაფასებლად გამოიყენება პირდაპირი ოფთალმოსკოპიაც. გესტაციის 27 კვირამდე რქოვანა ნაკლებად გამჭვირვალეა, რაც აძნელებს ვიზუალიზაციას. ოფთალმოსკოპია უნდა ჩატარდეს დაბადებიდან 24 სთ-ში, სანამ სისხლძარღვები ატროფირდება.
პერინატალური სიკვდილიანობა ახალშობილებში მუცლადყოფნის ზრდა-განვითარების შეფერხებით 4-8-ჯერ მაღალია ვიდრე ახალშობილებში ნორმალური ფიზიკური განვითარებით. მათ შორის ნახევარზე მეტს უნვითარდება მძიმე ან ქრონიკული დაავადებები.
ახალშობილებში მუცლადყოფნის ზრდა-განვითარების შეფერხებით წარმოადგენენ რისკის ჯგუფს: პერინატალური ასფიქსიის, პერსისტირებადი პულმონალური ჰიპერტენზიის, ჰიპოთერმიის, ჰემატოლოგიური დარღვევების, განვითარების თანდაყოლილი მანკების და საშვილოსნოსშიდა ინფიცირების მანიფესტირების თვალსაზრისით.
ახალშობილებში მუცლადყოფნის ზრდა-განვითარების შეფერხების მქონე ახალშობილების პროგნოზი დამოკიდებულია გამომწვევ მიზეზზე. დღენაკლულ ახალშობილებს მუცლადყოფნის ზრდა-განვითარების შეფერხებით აღენიშნებათ მაღალი სიხშირე ფსიქონევროლოგიური პათოლოგიებისა.
პლაცენტის ნაადრევი აშრევება
ორსულობისა და მშობიარობის ერთ-ერთი მძიმე გართულებაა.
პლაცენტის ნაადრევი აშრევება უფრო ხშირია განმეორებით მშობიარეებში ორსულობის მეორე ნახევარში ან მშობიარობის პირველი ორი პერიოდის მანძილზე – ნაყოფის დაბადებამდე.
არჩევენ პლაცენტის ნაწილობრივ და მთლიან მოცილებას.
პლაცენტის ნაადრევი აშრევების გამომწვევი მიზეზებია: ორსულთა ტოქსიკოზები, რეციდუალური გარსის ანთება, თირკმელების დაავადება, ბაზედოვის დაავადება, სიფილისი, ნევროფსიქიკური ზემოქმედება, ჰორმონალური კორელაციის დარღვევა პლაცენტასა და ყვითელ სხეულში.
კლინიკა. მშობიარეს აღენიშნება მწვავე ანემიის ნიშნები: ჩქარი, ცვალებადი, სუსტი ავსების მაჯა, დაბალი ტემპერატურა და არტერიული წნევა, მკრთალი სანთლისფერი სახე; ავადმყოფს აწუხებს მოუსვენრობა და შიშის გრძნობა; პალპაციით ნაყოფის ნაწილები არ ისინჯება; ნაყოფი ანემიისგან სწრაფად იღუპება; გულისცემა არ ისმის.
დიაგნოზი: სისხლის დიდი რაოდენობით დაკარგვის დროს დიაგნოზის დასმა სიძნელეს არ წარმოადგენს, მაგრამ პლაცენტის ნაადრევი აშრევების დიფერენცირება პლაცენტის წინამდებარეობისაგან საკმაო სიძნელეებთან არის დაკავშირებული.
შინაგანი გასინჯვის დროს პლაცენტის ქსოვილის ნახვა ადასტურებს მის წინამდებარეობას. თუ პლაცენტის ქსოვილი არ ისინჯება, მუცლის კედელი დაჭიმული და მტკივნეულია, უნდა ვიფიქროთ პლაცენტის ნაადრევ აშრევებაზე.
მკურნალობა. ნაჩვენებია სწრაფი მშობიარობა. ზოგჯერ იმდენად დიდი ცვლილებებია საშვილოსნოში, რომ საჭიროა მისი ამოკვეთა.
მსუბუქი ფორმის დროს, როცა სისხლდენა არ ხასიათდება მძიმე მოვლენებით და არავითარ საშიშროებას არ ქმნის, დახმარების ხასიათი შეიძლება განისაზღვროს ყელის გახსნის მდგომარეობის მიხედვით. ამ დროს ნაჩვენებია სანაყოფე ბუშტის გახევა, ივანოვის მაშა. ორივე მანიპულაცია აჩქარებს მშობიარობას.
საშვილოსნოს ყელის სრული გახსნისას და მენჯში თავის ჩამოსვლის დროს ცოცხალ ნაყოფზე იყენებენ სამეანო მაშას, ვაკუუმექსტრაქტორს, მკვდარ ნაყოფზე – თავის პერფორაციას, მის ნაწილ-ნაწილ გამოტანას (ემბრიოტომიას). თუ პლაცენტის საშვილოსნოსმხრივი ზედაპირი დაფარულია სისხლის შავი კოლტებით, რომლებიც მჭიდროდაა მიმაგრებული მასზე საჭიროა სისხლის გადასხმა, პოლიგლუკინი, 500 მლ 40%-იანი გლუკოზის 40 მლ შეშხაპუნება. ჟანგბადის, ვიტამინების, საშვილოსნოს შესაკუმშავი საშუალებების და ანტიბიოტიკების დანიშვნა, კარგი კვება.
|
